Репортаж о российской секции Европейской академии ортокератологии

В рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты», которая прошла в конце апреля 2016 года в Санкт-Петербурге, прошло пленарное заседание «Актуальные проблемы ортокератологии» и состоялось заседание российской секции Европейской академии ортокератологии.

Были представлены несколько обзорных докладов: «О влиянии ортокератологической коррекции на темпы прогрессирования миопии» (Нагорский П.Г., Мирсаяфов Д.С., Москва) и «Морфология и физиология эпителия  роговицы» (Шмаков А.Н. с соавт, Новосибирск).

В приведенном обзоре литературы о стабилизирующем действии ортокератологических линз на близорукость указывается, что первой проспективной работой по изучению темпов роста близорукости при использовании ортокератологических линз была работа LORIC, опубликованная в 2005 году. В исследовании участвовало 35 детей на протяжении 2-х лет. С целью оценки прогрессия близорукости был выбран ПЗО и было отмечено, что аксиальный рост глаза замедляется в 1.8 раза.

Годом позже была опубликована работа CRAYON, проведенная на наблюдении 28 детей с прогрессирующей близорукостью. Она показала замедление темпов роста ПЗО в 2,23 раза по сравнению с контрольной группой детей миопов.

Исследование SMART, результаты которого были опубликованы в 2011 году,  объединило результаты наблюдений за детьми с близорукостью в 10 клиниках США, проведенное с 2007 года. В данном исследовании динамика роста глаза оценивалась с помощью более точного оборудования – ультразвуковой биометрии глаза. Оно также подтвердило стабилизирующую роль ортокератологии. В дальнейшем многочисленные сообщения доказали тот же факт.

Последним из выполненных к данному времени рандомизированных исследований является ROMIO (Гонконг), в котором назначались ортокератологические линзы при миопии и при миопическом астигматизме (торический дизайн линз). Исследование показало возможность и необходимость коррекции астигматизма для стабилизирующего действия ортокератологических линз.

В некоторых исследованиях проведён сравнительный анализ эффективности тормозящего действия атропина и ортокератологичой коррекции и показана более высокая эффективность назначения ортокератологических линз.

Аналогичные работы проведены в России (Вержанская Т.Ю). и Украине (Ковалёв А.И.).

Относительно механизма действия ортокератологических линз на развитие близорукости  предлагается несколько теорий.

Наиболее известная и популярная –  концепция периферического ретинального дефокуса, предложенная Smith E. В 2009 году. В основе этой теории лежит факт влияния периферического дефокуса на рефрактогенез. Наличие периферического гиперметропического дефокуса стимулирует элонгацию глаза, а периферический миопический дефокус якобы тормозит её.

Этот факт  и является механизмом стабилизирующего влияния орто линз на развитие близорукости, поскольку орто-линзы индуцируют периферический миопический дефокус.

Многие авторы указывают на факт развития резервов аккомодации в процессе использования для коррекции ортокератологических линз. Так, Ковалёв А.И.,  наблюдая более 2 500 детей на протяжении 4 лет, отметил увеличение абсолютных положительных резервов аккомодации в 2 раза (работа проведена с использованием линз компании Парагон). Автором изучались причины развития резервов аккомодации и было установлено, что при пользовании ортокератологическими линзами индуцируются сферические аберрации (подтверждено многочисленными работами и других авторов). Ковалёв А.И. впервые обратил внимание на тот факт, что индуцируемые сферические аберрации все имеют отрицательный характер, а следовательно, устраняют глубину фокуса, тем самым заставляя аккомодацию работать и наращивать резервы. Именно это автор работы и считает механизмом развития аккомодации и фактором стабилизации близорукости.

Анализ морфофункциональных характеристик эпителия роговицы был проведён по данным публикаций PubMed до 2015 года. Большое количество работ посвящено изучению изменения толщины роговицы при ОК-терапии. С этой целью применялись как гистологические исследования на животных, так и бесконтактные исследования  у человека (ОКТ, конфокальная микроскопия, эндотелиальная биомикроскопия). Было подтверждено, что в ходе использования ОК-терапии истончается центральная область эпителия роговицы и увеличивается толщина  эпителия в средней периферии роговицы. Изменение толщины эпителия роговицы обусловлено изменением формы и размеров клеток эпителия, а не изменением количества её слоёв. Принципиально важным является тот факт, что после отмены ОК-линз уже через 1 месяц не наблюдается никаких изменений в слоях и архитектонике роговицы (Gonzalez J,212).

Биохимические и гистохимические исследования показали незначительное увеличение уровня цитокинов и матриксной метапротеиназы в слезе пациентов в первый месяц пользования ОК-линзами, этот уровень нормализуется к концу первого месяца пользования линзами, чем завершается процесс адаптации роговицы к линзам.

Из литературных источников также известно, что изменений в эндотелильных слоях и дренажной зоне глаза не происходит под воздействием ОК-Линз.

Были представлены алгоритмы обследования и наблюдения пациентов в процессе использования ортокератологических линз (Шмакова А.Г. с соавт.). Был сделан акцент на необходимости регулярных осмотров пациентов, особенно детей, на необходимость периодического повторения обучения пациентов правилам гигиены и пользования линзами.

При подготовке к кераторефракционным вмешательствам линзы должны быть отменены за 1-2 месяца до операции. Перед операцией необходимо убедиться в полном «вымывании» эффекта орокератологического воздействия. Наиболее достоверно эти данные можно получить по оптической топографии роговицы.

Оценка степени прогрессирования близорукости при пользовании орто-линзами должна производиться по данным аксиальных размеров глаза, которые наиболее точно можно получить с помощью ультразвуковой биометрии глаза и с помощью  измерения на IOL-Master.

Неотложным состояниям у пациентов с ОК-линзами было уделено большое внимание. Известно, что при адекватном подборе линз и при правильном выполнении правил ухода за линзами длительное использование ОК-линз не вызывает никаких осложнений (линзы CRT 100 компании Paragon имеют разрешение FDA на неограниченный срок пользования линзами c учётом их ежегодных замен на новые пары).

Аверьяновой О.С. (Украина, Киев) был представлен доклад о возможных осложнениях при пользовании ОК-линзами, их причинах и путях профилактики.

Всю презентацию можно посмотреть здесь.

В работе Аситинской П.В. с соавт. был представлен  анализ наиболее часто встречающихся ошибок при подборе ОК-линз.

Адекватность подбора оценивается как достижение запланированной рефракции, стабильность рефракционного результата и комфортность пользования.

Предложена классификация врачебных ошибок при подборе линз и дальнейшем наблюдении за пациентом:

1. не учтены медицинские противопоказания (заболевания поверхности глаза, общие относительные противопоказания, например ауто-иммиунные заболевания,  диабет, единственный глаз и т.д.);
2. не учтены психологические противопоказания;
3. неадекватно выбранный пациент с точки зрения анатомии глаза (плоские роговицы, высокий астигматизм, широкий зрачок, высокая миопия);
4. ошибки в подборе линзы (в соответствии с дизайном линзы и алгоритмом, рекомендованным компанией производителем) – презентацию по решению проблем с сложными подборами линз CRT 100 Paragon  можно посмотреть здесь;
5. ошибки в диспансерном наблюдении пациентов (отсутствие проверки гигиенического состояния линз, отсутствие периодических инструктажей по уходу за линзами, пропуски в посещениях пациентом врача).

На заседании российской сессии Европейской Академии ортокератологии особое внимание было уделено взаимоотношениям врача и пациента, был представлен юридический договор, закреполяющий отношения врача и пациента в период пользованияч ОК-линами (с образцом договора можно ознакомиться по личному запросу у дистрибьютора АкаМедЭксперт).

Очень важным моментом в безопасном и успешном пользовании ОК-линами является комплайнз (выполнение пациентом условий хранения и пользования линзами). Обсуждался алгоритм ведения пациентов в условиях поликлиники, ключевые моменты безопасности применения ОК-линз.

К проведению конференции «Невские горизонты» был приурочен мастер-класс   «Актуальные вопросы ортокератологии. Линзы Paragon. Где мы сейчас?», организованный дистрибьютором компании Парагон АкаМедЭксперт.

Программу мастер-класса можно посмотреть здесь.

С презентациями мастер-класса можно ознакомиться здесь.