Близорукость и кератоконус у детей: кросс-линкинг и ортокератологические линзы

Авторы: Kevin Chan, OD, MS, FAAO; Tracy Swartz, OD, MS, FAAO

Источник: https://www.optometrytimes.com/view/pediatric-myopia-and-keratoconus-cross-linking-and-ortho-k-in-children

Кератоконус известен как двустороннее невоспалительное эктатическое заболевание роговицы, характеризующееся прогрессирующим истончением стромы, неравномерностью роговицы и постоянной потерей зрения, и связано с прогрессирующей близорукостью. Поскольку чёткие клинические признаки, такие как утолщение или истончение роговицы, полосы Фогта, кольцо Флейшера или признак Мансона, могут не проявляться на ранних стадиях у детей, случаи кератоконуса в этой группе пациентов в большинстве случаев не диагностируются.

Исследования показывают, что возникновение и развитие близорукости могут быть связаны с разными стадиями биомеханической изменчивости роговицы, и это указывает на то, что связь между близорукостью и кератоконусом может быть более распространённой, чем ожидалось. Учитывая прогрессирующий характер кератоконуса, очень важно исследовать эту связь, чтобы попытаться остановить потерю зрения.

В этой части мы исследуем варианты лечения кератоконуса и близорукости, а также то, как их сочетание может повлиять на выбор терапии.

Кросс-линкинг у детей

Группа экспертов Глобального консенсуса по кератоконусу и эктатическим заболеваниям рекомендует проведение кросс-линкинга (CXL) «молодым» пациентам с прогрессирующим кератоконусом даже в случаях высокого зрения в очках.¹ Из-за прогрессирующей природы кератоконуса у пациентов младше 18 лет важно своевременное обращение к врачу, чтобы избежать потери зрения.

CXL одобрена для пациентов старше 14 лет с прогрессирующим кератоконусом и остаточной толщиной роговицы не менее 400 мкм после удаления эпителия роговицы.² При подозрении на кератоконус у пациента младше 14 лет следует рассмотреть возможность консультации с хирургом, поскольку в этой возрастной группе вероятнее всего наблюдается прогрессирование кератоконуса.

Метод CXL, одобренный FDA, относится к методам лечения, предусматривающим удаление эпителия (epi-off). После удаления эпителия глазные капли рибофлавина закапывают в течение 30 минут, затем облучают УФ-А светом интенсивностью 3 мВт/см² в течение 30 минут. В настоящее время исследуется процедура на эпителии, а также ускоренная CXL, которая использует большую мощность за более короткий промежуток времени, чтобы обеспечить такое же количество облучения, как и процедура, одобренная FDA.^3,4 Риски CXL включают боль, чувствительность к свету, нечёткость зрения, помутнение роговицы, рубцевание роговицы, повреждение эндотелиальных клеток и, редко, инфекционный кератит и стойкий кератоэпителиальный дефект.

Стандартный CXL при кератоконусе у детей

В ранних исследованиях CXL у детей использовали технику «epi-off». В ретроспективном обсервационном исследовании Wise et al. исследовали CXL на 39 глазах 28 пациентов в возрасте 18 лет и младше в период с 2009 по 2013 год. Исследователи измеряли некорригированную остроту зрения (UDVA), лучше всего скорригированную остроту зрения (BDVA), кератометрию (K), явную рефракцию и аберрацию высокого порядка до операции и через 1 год.⁵ UDVA, BDVA, средний показатель K и сферический эквивалент явной рефракции не испытали существенных изменений спустя 1 год.

Sarac и др. провели ретроспективное исследование предоперационных клинических характеристик, влияющих или прогнозирующих результаты лечения кератоконуса у детей после CXL за 2 года до операции.⁶ Среднее значение пахиметрии тончайшего тока (thCT) достоверно снизилось у всех пациентов. Максимальное значение кератометрии у пациентов с парацентральными конусами и/или пациентов с thCT менее 450 мкм было более склонным к прогрессированию через 2 года.

Toprak и др. исследовали влияние CXL на скорригированную остроту зрения (CDVA), максимальную кератометрию (Kmax) и параметры томографической визуализации за Шеймпфлюгом в течение 2 лет наблюдения.⁷ Был завершён ретроспективный обзор 29 глаз 29 детей, перенесших одностороннюю процедуру CXL. Средние показатели CDVA и Kmax значительно улучшились по сравнению с исходным уровнем через 1 год и 2 года после операции. Индексы Шеймпфлюга показали значительное улучшение спустя 2 года после CXL.

Arora и др. оценивали «эпи-офф» лечения CXL на 15 глазах у 15 пациентов в возрасте от 10 до 15 лет с умеренным кератоконусом на одном лучшем глазу и прогрессирующим заболеванием на другом глазу.⁸ Через 12 месяцев после операции средний показатель CDVA улучшился с 20/70 до 20/40. Среднее изменение апикального К на 1,01±2,40 диоптрии также было значительным. В этой молодой популяции не было отмечено никаких существенных осложнений.

Chatzis и Hafezi изучали клинические результаты CXL на 59 глазах 42 пациентов в возрасте от 9 до 19 лет в течение 3 лет.⁹ 52 из 59 глаз (88%) в этом исследовании продемонстрировали прогрессирование, а значительное снижение Kmax, наблюдавшееся до 24 месяцев после операции, потеряло значение через 36 месяцев. Авторы предположили, что ожидание документального подтверждения прогрессирования не обязательно и что CXL у детей и подростков следует проводить сразу после установления диагноза. Однако эффект остановки прогрессирования заболевания может быть не столь длительным, как у взрослых.  

Наконец, Padmanabhan и др. исследовали долгосрочные результаты стандартной CXL на 377 глазах 336 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет.¹⁰ Из этих 377 глаз 194 глаза исследовали в течение 2-6,7 года. Стабилизация или выравнивание Kmax было отмечено у 85% глаз через 2 года после операции и у 76% глаз в 2-летнем и 4-летнем периодах соответственно. Результаты этих 2 исследований, включавших наблюдение от 3 до 4 лет, свидетельствуют о необходимости тщательного мониторинга для выявления пациентов младенческого возраста, у которых кератоконус прогрессирует несмотря на CXL.

Ортокератология и кератоконус: что делать?

Ортокератология (ortho-k) часто отмечается как эффективный подход к лечению детей с прогрессирующей близорукостью.^11,12 Когда речь идёт о лечении пациентов с близорукостью и кератоконусом как сопутствующими заболеваниями, эта методика не лишена противоречий. Считается, что ортокератология создаёт чрезмерную нагрузку на потенциально эктатическую роговицу, что делает ортокератологию относительным противопоказанием для пациентов с кератоконусом. Однако пока нет убедительных данных, подтверждающих или опровергающих утверждение о том, что ортокератология может ускорять развитие и прогрессирование кератоконуса.

В исследовании Yamada et al. изучали возможность применения нового дизайна ортокератологических линз, известного как терапия глазной поверхности и внешнего интегрированного ремоделирования (OSEIRT), для пациентов с кератоконусом в течение 2 лет.¹³ Шестьдесят два глаза 41 пациента в возрасте от 12 до 46 лет были подобраны с помощью OSEIRT.

Приблизительно 82% пациентов показали улучшение некорригированной остроты зрения (UVA) до 20/30 или лучше, а 38% имели UVA 20/20. Топографически было достигнуто центральное уплощение роговицы, однако в этом исследовании не было обнаружено никаких признаков аномалий роговицы.

Авторы предполагают, что индивидуальная ортокератология по этой методике может быть безопасным и эффективным инструментом для неправильной роговицы, в том числе при кератоконусе. Для дальнейшего обоснования применения и безопасности орто-к для пациентов с кератоконусом необходимы широкомасштабные исследования.

Выводы

Врачи, специализирующиеся на лечении близорукости, имеют возможность выявить кератоконус у детей. Для врачей очень важно распознавать клинические профили риска как близорукости, так и кератоконуса. Увеличение осевой длины и утолщение роговицы при атопическом заболевании являются ключевыми факторами, определяющими тяжесть прогрессирования близорукости у детей и кератоконуса соответственно.

Пациентам детского возраста с прогрессирующим кератоконусом рекомендуется раннее рассмотрение вопроса о проведении CXL с послеоперационным применением склеральных линз, чтобы максимизировать и сохранить качество зрительных функций.

Список литературы

1. Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al; Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea.2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
2. Belin MW, Lim L, Rajpal RK, Hafezi F, Gomes JAP, Cochener B. Corneal cross-linking: current USA status: report from the Cornea Society. Cornea.2018;37(10):1218-1225. doi: 10.1097/ICO.0000000000001707.
3. Lang SJ, Maier P, Reinhard T. Crosslinking und keratokonus [Crosslinking and keratoconus]. Klin Monbl Augenheilkd.2021;238(6):733-747. doi:10.1055/a-1472-0411
4. Wand K, Neuhann R, Ullmann A, et al. Riboflavin-UV--a crosslinking for fixation of biosynthetic corneal collagen implants. Cornea.2015;34(5):544-549. doi:10.1097/ICO.0000000000000399
5. Wise S, Diaz C, Termote K, Dubord PJ, McCarthy M, Yeung SN. (2016). Corneal cross-linking in pediatric patients with progressive keratoconus. Cornea.35(11), 1441-1443.
6. Sarac O, Caglayan M, Cakmak HB, Cagil N. Factors influencing progression of keratoconus 2 years after corneal collagen cross-linking in pediatric patients. Cornea.2016;35(12):1503-1507. doi:10.1097/ICO.0000000000001051
7. Toprak I, Yaylali V, Yildirim C. Visual, topographic, and pachymetric effects of pediatric corneal collagen cross-linking. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.2017;54(2):84-89. doi:10.3928/01913913-20160831-01
8. Arora R, Gupta D, Goyal JL, Jain P. Results of corneal collagen cross-linking in pediatric patients. J Refract Surg.2012;28(11):759-762. doi:10.3928/1081597X-20121011-02
9. Chatzis N, Hafezi F. Progression of keratoconus and efficacy of pediatric [corrected] corneal collagen cross-linking in children and adolescents. J Refract Surg.2012;28(11):753-758. doi:10.3928/1081597X-20121011-01
10. Padmanabhan P, Rachapalle Reddi S, Rajagopal R, et al. Corneal collagen cross-linking for keratoconus in pediatric patients-long-term results. Cornea.2017;36(2):138-143. doi:10.1097/ICO.0000000000001102
11. Lipson MJ, Brooks MM, Koffler BH. The role of orthokeratology in myopia control: a review. Eye Contact Lens.2018;44(4):224-230. doi:10.1097/ICL.0000000000000520
12. Vincent SJ, Cho P, Chan KY, et al. CLEAR - orthokeratology. Cont Lens Anterior Eye.2021;44(2):240-269. doi:10.1016/j.clae.2021.02.003
13. Yamada Y, Mitsui I, Yagi Y. OSEIRT/ortho–k indication for the keratoconus patients. Invest Ophthalmol Vis Sci.2005;46(13):4953.