Детская миопия и кератоконус: ключевые стратегии выявления и лечения

Авторы: Кевин Чан, OD, MS, FAAO; Трейси Шредер Шварц, OD, MS, FAAO

Источник: Optometry Times Journal, цифровое издание за июль 2023 года, том 15, выпуск 07, страницы: 12, 15-16.

Педиатрический кератоконус часто труднее диагностировать, что приводит к задержке лечения и потере зрения.

Близорукость давно определена как диоптрическое нарушение рефракции. Из-за, казалось бы, её доброкачественного проявления близорукость ещё не классифицирована как заболевание. Однако всё больше исследований подтверждают и утверждают, что основная этиология миопии в основном связана с осевым удлинением глаза.^1,2

Чем младше возраст, при котором возникает близорукость, тем быстрее она прогрессирует. Из-за её раннего начала потенциальные шансы развития пожизненных глазных осложнений могут быть значительными во взрослом возрасте, что может быть вредным для общего здоровья глаз.^1,2 В 2020 году миопией страдали 30% населения мира. По оценкам, этот процент вырастет до 50% к 2050 году, когда 5 миллиардов людей во всём мире, вероятно, будут близоруки.³

Рис. 1. Стрии Фогта. (Изображение предоставлено Трейси Л. Шредер Шварц, OD, MS, FAAO)

Кератоконус известен как двустороннее невоспалительное эктатическое заболевание роговицы, характеризующееся прогрессивным истончением стромы, неравномерностью роговицы и постоянной потерей зрения, если не лечить. Это связано с прогрессирующей близорукостью. В настоящее время оценка глобальной распространённости в общей популяции составляет примерно от 1 из 375 до 1 из 2000 человек, в зависимости от применяемого тестирования.^4-6

Пациенты с кератоконусом, как правило, моложе, причём пациенты мужского пола имеют более высокий процент прогрессирующего кератоконуса по сравнению с пациентами женского пола.^6,7 Сообщалось о кератоконусе у детей с синдромом Дауна в возрасте от 4 лет.⁸ Выразительные клинические признаки, такие как утолщение или истончение роговицы, полоски Фогта (рис. 1), кольцо Флейшера или признак Мансона^9,10, могут не проявляться на ранних стадиях педиатрической популяции. Из-за неадекватных или неубедительных клинических признаков случаи кератоконуса в основном недостаточно диагностируются у детей.^6,11 Топографический анализ роговицы даёт более раннюю индикацию, для которой прогресс можно проверять и периодически контролировать.

На первый взгляд может показаться, что природа близорукости не похожа на кератоконус. Исследования показывают, что возникновение и развитие близорукости могут быть связаны с разными стадиями биомеханических изменений роговицы. Уменьшение жёсткости роговицы выявлено у пациентов с прогрессирующей миопией.^12,13 Сложная связь между миопией и кератоконусом может быть более распространённой, чем первоначально ожидалось. Исследование изучало связь между кератоконусом и аксиальной близорукостью.¹⁴

Биометрические параметры сравнивали между глазами с диагнозом кератоконус и контролируемыми глазами с эметропией. Значительно большая осевая длина была обнаружена в глазах с кератоконусом по сравнению с глазами с эметропией (23,97 против 23,21 мм; P<0,001). Сходная картина была отмечена для длины заднего сегмента между 2 группами (16,54 против 15,99 мм; P<0,001). Сильная положительная связь между длиной заднего сегмента и сферической эквивалентной ошибкой преломления свидетельствует о том, что кератоконус, вероятно, имеет некоторую патофизиологическую связь с аксиальной близорукостью.

Практические рассуждения могут быть оправданы для пациентов с кератоконусом и близорукостью, которым проводятся хирургические вмешательства, такие как сквозная кератопластика (НК), поскольку большая осевая длина глаз с кератоконусом может повлиять на послеоперационные рефракционные результаты.¹⁵ Однако было показано, что развитие аксиальной миопии продолжается после операции НК по поводу кератоконуса, что указывает на возможные независимые пути развития болезни на начальном этапе.¹⁶

Клиницисты, наблюдающие за молодыми пациентами с миопией, используя программы контроля миопии, регулярно посещают пациентов и, вероятно, заметят изменения в манифестной рефракции, параметрах подгонки контактных линз, топографии роговицы и лучшем скорректированном зрении, что может указывать на кератоконус. Важно помнить о ранних признаках кератоконуса, чтобы идентифицировать пациентов до потери зрения. Кератоконус у детей похож на многие признаки и симптомы кератоконуса у взрослых.

Однако он более прогрессирующий в младшем возрасте до 17 лет и более агрессивный, чем кератоконус у взрослых.^6,10 Al Suhaibani и другие сообщили, что тяжесть кератоконуса обратно связана с возрастом начала заболевания.¹⁸ Léoni-Mesplié и другие оценили 216 пациентов с кератоконусом, включая 49 пациентов в возрасте 15 лет и младше.¹⁹ При начальном диагнозе 27,8% педиатрической группы имели IV стадию кератоконуса по классификации Амслера-Крумейха, тогда как во взрослой группе IV стадию кератоконуса имели 7,8% пациентов.

Результаты ретроспективного исследования El-Khoury и других показали, что 541 пациенту был поставлен диагноз кератоконус в течение 5 лет. Шестнадцать детей в возрасте до 14 лет обратились за плановой медицинской помощью (n=1 пациент), имея аллергический конъюнктивит (n=3), снижение зрения (n=10) и водянку в роговице (n=2).²⁰ Olivo-Payne и другие предположили, что дети имеют более высокий риск развития острой водянки роговицы, что приводит к увеличению потребности в трансплантации роговицы для улучшения зрения.¹¹ Раннее выявление и своевременное лечение имеют первостепенное значение для остановки прогрессирования и предотвращения серьёзных нарушений зрения у детей.

Основные клинические признаки развития кератоконуса у детей включают более высокий средний показатель центральной кератометрии роговицы (по сравнению с периферией), увеличение заднего подъёма роговицы и меньшую толщину роговицы.¹⁰ Кератоконус у детей может проявляться иначе, чем у взрослых. Сообщалось, что у педиатрических пациентов место эктазии роговицы расположено более центрально.²¹ В этих случаях степень нерегулярного астигматизма, как правило, менее выражена, поэтому острота зрения существенно не меняется, из-за чего её не следует использовать как показатель. Молодые пациенты, как правило, проявляют не много симптомов, пока кератоконус не проявится двусторонне.

Обратите внимание на атопические признаки и симптомы

Кератоконус, как правило, более распространён у пациентов с атопическими заболеваниями глаз, включая весенний кератоконъюнктивит (ИКК) и сезонный аллергический конъюнктивит (САК).²² Gupta и другие оценивали пациентов с кератоконусом младше 18 лет путём оценки остроты зрения, топографии роговицы, аберометрии, биомеханической и конфокальной микроскопии.²³ Были исследованы сто шестнадцать глаз у 62 пациентов (средний возраст ± стандартное отклонение, 14,7 ± 2,77 года; диапазон 8-18 лет); 88% пациентов были мужчинами и у 92% выявлено двустороннее заболевание. Хотя системные ассоциации были обнаружены у 9,7% пациентов, глазные ассоциации были обнаружены у 66,3%, включая ВКК у 58,6%. Среди глаз с ВКК 29 из 68 глаз (46%) были на IV стадии заболевания против 25% глаз без ВКК (P=0,004).

Naderan и другие проспективно исследовали аллергические заболевания у пациентов с кератоконусом.²⁴ Они оценили 885 пациентов с кератоконусом, сравнивая их с 1526 пациентами контрольной группы и ища различные аллергические заболевания. Была обнаружена значительно более тонкая и более крутая роговица у пациентов с кератоконусом и ИКК или САК по сравнению с пациентами без аллергии с KC. Было рекомендовано внимательнее следить за этой субпопуляцией.

Пятьсот тридцать случаев ИКК были изучены в Пакистане.²⁵ Осложнения роговицы возникли у 259 пациентов, включая 48 пациентов с кератоконусом (41 человек, 7 женщин). Тридцать семь из 48 пациентов были в возрасте от 10 до 30 лет. У 6 пациентов развилась острая водянка, из них 1 она была двусторонней.

Результаты других исследований показали, что пациенты с ИКК или САК продемонстрировали существенно различающиеся роговичные и биомеханические особенности, а именно: более крутую и более тонкую роговицу по сравнению с неаллергической группой с кератоконусом.²⁶ Это свидетельствует о том, что данная субпопуляция, страдающая атопическим заболеванием, особенно чувствительна к развитию тяжёлого кератоконуса.

Неудивительно, что младшие пациенты с ИКК или САК, как правило, проявляют большую поведенческую зависимость от трения глаз для облегчения симптомов. Метаанализы и обзоры обнаружили устойчивую связь с прогрессированием кератоконуса.^27,28

Хроническую деградацию эпителия роговицы под действием матриксных металлопротеиназ (ММР) считают причиной прогрессирования кератоконуса.^29,30 Уровень ММП часто повышается из-за аллергического и весеннего конъюнктивита. Как следствие, хроническая деградация роговицы эпителия вследствие повышения уровня ММП считается этиологией быстрого прогрессирования детей с кератоконусом.

Кроме того, эктазия роговицы, вероятно, связана с каскадными событиями, управляемыми IgE, вызывающими ремоделирование внеклеточного матрикса и хроническую воспалительную реакцию на роговице. Пациенты с ИКК или САК нуждаются в мониторинге с помощью топографии роговицы для выявления кератоконуса на ранних стадиях.

Педиатрический кератоконус часто труднее диагностировать, что приводит к задержке лечения и потере зрения. Для эктазии лёгкой и умеренной степени рекомендуется кросс-линкинг роговицы, чтобы остановить прогрессирование. Склеральные линзы являются отличным средством зрительной реабилитации и могут использоваться для детей от 7 месяцев с превосходными результатами.^31,32 В тяжёлых случаях, в которых вовлечены кератоконус и рубцы на роговице, кератопластика роговицы, вероятно, оправдана, способствуя реабилитации и сохранению зрения.

Литература

1. Du R, Xie S, Igarashi-Yokoi T, et al. Continued increase of axial length and its risk factors in adults with high myopia. JAMA Ophthalmol. 2021;139(10):1096-1103. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.3303
2. Haarman AEG, Enthoven CA, Tideman JWL, Tedja MS, Verhoeven VJM, Klaver CCW. The complications of myopia: a review and meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci.2020;61(4):49. doi:10.1167/iovs.61.4.49
3. Sankaridurg P, Tahhan N, Kandel H, et al. IMI impact of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(5):2. doi:10.1167/iovs.62.5.2
4. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol. 1998;42(4):297-319.doi:10.1016/s0039-6257(97)00119-7
5. Hashemi H, Heydarian S, Hooshmand E, et al. The prevalence and risk factors for keratoconus: a systematic review and meta-analysis. Cornea. 2020;39(2):263-270. doi:10.1097/ICO.0000000000002150
6. Buzzonetti L, Bohringer D, Liskova P, Lang S, Valente P. Keratoconus in children: a literature review. Cornea. 2020;39(12):1592-1598. doi:10.1097/ICO.0000000000002420
7. Yang K, Gu Y, Xu L, et al. Distribution of pediatric keratoconus by different age and gender groups. Front Pediatr. 2022;10:937246. doi:10.3389/fped.2022.937246
8. Sabti S, Tappeiner C, Frueh BE. Corneal cross-linking in a 4-year-old child with keratoconus and down syndrome. Cornea. 2015;34(9):1157-1160. doi:10.1097/ICO.0000000000000491
9. Mukhtar S, Ambati BK. Pediatric keratoconus: a review of the literature. Int Ophthalmol. 2018;38(5):2257-2266. doi:10.1007/s10792-017-0699-8
10. Anitha V, Vanathi M, Raghavan A, Rajaraman R, Ravindran M, Tandon R. Pediatric keratoconus - current perspectives and clinical challenges. Indian J Ophthalmol. 2021;69(2):214-225. doi:10.4103/ijo.IJO_1263_20
11. Olivo-Payne A, Abdala-Figuerola A, Hernandez-Bogantes E, Pedro-Aguilar L, Chan E, Godefrooij D. Optimal management of pediatric keratoconus: challenges and solutions. Clin Ophthalmol. 2019;13:1183-1191. doi:10.2147/OPTH.S183347
12. Sedaghat MR, Momeni-Moghaddam H, Azimi A, et al. Corneal biomechanical properties in varying severities of myopia. Front Bioeng Biotechnol. 2021;8:595330. doi:10.3389/fbioe.2020.595330
13. Han F, Li M, Wei P, Ma J, Jhanji V, Wang Y. Effect of biomechanical properties on myopia: a study of new corneal biomechanical parameters. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):459. doi:10.1186/s12886-020-01729-x
14. Touzeau O, Scheer S, Allouch C, Borderie V, Laroche L. Relation entre le kératocône et la myopie axile [The relationship between keratoconus and axial myopia]. J Fr Ophtalmol. 2004;27(7):765-771. doi:10.1016/s0181-5512(04)96211-0
15. Ernst BJ, Hsu HY. Keratoconus association with axial myopia: a prospective biometric study. Eye Contact Lens. 2011;37(1):2-5.doi:10.1097/ICL.0b013e3181fb2119
16. Tuft SJ, Fitzke FW, Buckley RJ. Myopia following penetrating keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol. 1992;76(11):642-645.doi:10.1136/bjo.76.11.642
17. Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol.2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481
18. Al Suhaibani AH, Al-Rajhi AA, Al-Motowa S, Wagoner MD. Inverse relationship between age and severity and sequelae of acute corneal hydrops associated with keratoconus. Br J Ophthalmol. 2007;91(7):984-985. doi:10.1136/bjo.2005.085878
19. Léoni-Mesplié S, Mortemousque B, Touboul D, et al. Scalability and severity of keratoconus in children. Am J Ophthalmol. 2012;154(1):56-62.e1. doi:10.1016/j.ajo.2012.01.025
20. El-Khoury S, Abdelmassih Y, Hamade A, et al. Pediatric keratoconus in a tertiary referral center: incidence, presentation, risk factors, and treatment. J Refract Surg. 2016;32(8):534-541. doi:10.3928/108159 7X-20160513-01
21. Soeters N, van der Valk R, Tahzib NG. Corneal cross-linking for treatment of progressive keratoconus in various age groups. J Refract Surg. 2014;30(7):454-460. doi:10.3928/1081597X-20140527-03
22. Cingu AK, Cinar Y, Turkcu FM, et al. Effects of vernal and allergic conjunctivitis on severity of keratoconus. Int J Ophthalmol. 2013;6(3):370-374. doi:10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.21
23. Gupta Y, Saxena R, Jhanji V, et al. Management outcomes in pediatric keratoconus: childhood keratoconus study. J Ophthalmol. 2022;2022:4021288. doi:10.1155/2022/4021288
24. Naderan M, Rajabi MT, Zarrinbakhsh P, Bakhshi A. Effect of allergic diseases on keratoconus severity. Ocul Immunol Inflamm. 2017;25(3):418-423. doi:10.3109/09273948.2016.1145697
25. Khan MD, Kundi N, Saeed N, Gulab A, Nazeer AF. Incidence of keratoconus in spring catarrh. Br J Ophthalmol. 1988;72(1):41-43. doi:10.1136/bjo.72.1.41
26. Gupta Y, Sharma N, Maharana PK, et al. Pediatric keratoconus: topographic, biomechanical and aberrometric characteristics. Am J Ophthalmol. 2021;225:69-75. doi:10.1016/j.ajo.2020.12.020